第五节　肺病

一、肺玄府概说

(资料图片)

肺位于胸腔，左右各一。其气主宣降，其功能主气司呼吸，调节一身之气之运行；疏通体内水液的输布、运行和排泄；朝百脉以助心行血，治理全身之气血津液。肺玄府为遍及肺系的微观结构，是构成肺系外及皮毛、内入肺脏的微观通路。肺玄府畅通，一方面机体气血津液等物质在体内正常输布、渗灌、转化，另一方面促进完善肺之宣发肃降的生理特点，协调完成肺主气、朝百脉的生理功能。故肺之玄府开阖正常是其调节一身之气血津液正常流通和肺的生理功能正常发挥的重要条件。

肺为华盖、为娇脏，外感六淫从口鼻、皮毛而入，首先犯肺，使肺玄府闭郁，肺气宣降失司，气血津液流通不畅，见鼻塞，恶寒发热，胸闷，喘息气促等；或肺朝百脉不利，失于助心行血，见咳嗽、气短、面色苍白、形体瘦削、神疲、头晕等；病进则肺失于主治节功能，血瘀水停，症见唇色青紫，咳嗽胸痛，吐痰，喘息不能平卧，水肿，心悸等。治法上结合肺之宣降特点，注重以“宣、散、透”开通肺之玄府郁闭，恢复肺玄府开阖及肺之气血屏障功能，使津液得以宣通，闭阻之气血可重新得以互换。如玄府开阖失司，表证明显，当宣透以调玄；玄府闭阻，气血郁而化热，当清透以调玄；玄府闭阻，气机升降出入失常，当通透以调玄。用药上，多采用辛味药，以辛散透表、开通畅达，调节玄府开阖。［中医杂志，2016，57（16）：1433-1435］

二、肺玄府运用举隅

（一）急性黄疸

张某，男，62岁。时值隆冬兴修水利而汗出当风，复淋雨，适夜恶寒而栗，身痛，时作干咳，小便点滴，一夜之间全身皮肤黄染如橘，舌苔黄而薄腻，脉浮紧而弦。药用净麻黄12g，嫩桂枝12g，光杏仁12g，炙甘草6g，绵茵陈10g。服二帖表解，尿畅，黄疸消失。［国医论坛，1986，（2）：24］

按：古代医家多认为黄疸以湿为关键，治疗倡“利其小便”（《金匮要略·黄疸病脉证并治》）的原则。该患者辨为伤寒表实之阳黄证。因风寒湿邪束表，肺失宣降，肺玄府流通气液之水道不通，气滞水停，郁而化热，交蒸于肌肤所致。方用麻黄汤辛温发散，开通肺卫之玄府，使气液流通，邪从汗解；加茵陈解郁利湿以退黄，使邪从尿而除。

（二）急性肾小球肾炎

刘某，男，9岁。2年前因脸面突然浮肿，某医院诊为“急性肾小球肾炎”，经西药治疗半月，证情反复。近2日诸症加重，脸面浮肿，喘咳无痰，心烦不宁，小便不利，阵阵恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉浮紧。药用麻黄6g，桂枝6g，杏仁6g，炙草3g，白茅根10g，蝉蜕5g。2剂小便通利，诸症减轻；续服3剂，诸症若失。后用四君子汤加生黄芪调理周余收功。追访1年来未见复作。［国医论坛，1986，（2）：24］

按：水肿的基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开阖，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。该患者症见脸面浮肿，小便不利，恶寒，喘咳，脉浮紧，辨为风水泛滥之水肿。因冬季风寒当令，外邪束表，肺失宣降，肺玄府流通气液之水道不通，气液不行，水泛肌肤所致。方用麻黄汤辛散宣通，开宣肺气，畅达玄府，疏通水道，加白茅根、蝉蜕增强疏风利尿之功。

（三）慢性支气管炎

梁某，男，58岁。慢性支气管炎病史11年，2日前天气变化不慎受凉，见咳嗽，咳痰，痰黄白质稠、量多、易咳出，胸闷，气喘，恶寒，汗出不畅，大便稍干结，小便正常；舌质红黯，舌苔黄，略厚腻；舌底脉络色紫、迂曲，中度怒张；脉浮取弦，按之软滑。查体：桶状胸，肺部听诊两肺均可闻及哮鸣音，两下肺可闻少许湿啰音。血常规：白细胞12.1×1012/L，中性粒细胞89%；胸部X线检查：两肺透亮度增高，两肺纹理增粗、紊乱。诊断：慢性支气管炎急性发作；阻塞性肺气肿。辨证：风寒侵袭，玄府郁闭，肺失宣肃，痰瘀阻络。拟方：败酱草20g，鱼腥草30g，薏苡仁30g，赤芍12g，枇杷叶25g，桃仁15g，浙贝10g，海浮石10g，甘草5g，细辛2g，麻黄6g，杏仁10g，水煎服，每日服4～5次。连服4剂后咳嗽及咳痰均明显减轻，胸闷、恶寒等症状缓解。上方去麻黄、细辛，败酱草和鱼腥草各减10g，加黄芪15g，制附子3g，五味子3g。连服10剂，随访1年无复发。［内蒙古中医药，2009，12-13］

按：谭海川认为肺、脾、肾三脏功能失常，痰湿内蕴、肺络瘀滞、玄府郁闭为慢性支气管炎的主要病理基础，其急性发作期则由外感六淫，加重玄府郁闭。玄府气机升降出入失常，肺失其宣肃之功能，故咳嗽、气喘发生或加重。方中始用麻黄、细辛发散、走串通络，开通玄府；后加附子小剂量使用，取其通阳行络开玄府之功能，阳虚盛则加大剂量以祛被寒邪郁闭之经络，但痰浊壅盛者慎用；结合桃仁、赤芍活血化瘀，浙贝清化郁痰，海浮石可以降热痰、软结痰、消顽痰；薏苡仁健脾渗湿；枇杷叶宣降肺气；败酱草和鱼腥草清肺之湿热之毒，还可以活血化瘀；诸药合用有化痰通络，开通玄府，扶正祛邪之功效。

三、现代研究概况

（一）肺玄府理论研究

陆鹏等对肺玄府的实质进行了探讨，认为玄府结构的门户特性，与肺为华盖相似，肺脏亦是沟通外界与机体的重要门户，肺系之玄府可能对应皮肤汗孔及肺之气血屏障。肺气血屏障又称肺泡毛细血管屏障，由肺泡表面液体层、I型肺泡细胞与基膜、薄层结缔组织、毛细血管基膜与内皮等组成，是肺泡与肺毛细血管紧密相连的组织结构，此结构细微而数以亿计，广泛分布于肺组织中，是肺泡与毛细血管进行气体交换的场所。气血屏障的结构、分布与玄府相似，并且在气血互渗的认识上相吻合，可能为肺玄府的结构基础。因此，玄府开阖正常，气血可通过气血屏障完成互换，从而为机体供氧，并带出毛细血管中的代谢废物。同时，玄府正常开阖可阻挡有害物质进入体液循环，阻止毛细血管内液体透过气血屏障进入肺泡而发生病变。［中医杂志，2016，57（16）：1433-1435］

（二）肺玄府临床研究

谭海川运用通络开玄府法治疗慢性支气管炎的临床观察，以薏苡附子败酱散加减治疗72例慢性支气管炎患者，其中男性43例，女性29例，年龄46～78岁，病程3～27年。基本方：黄芪15g，制附子3g，败酱草20g，鱼腥草30g，细辛3g，薏苡仁30g，赤芍12g，枇杷叶25g，五味子4g，桃仁15g，浙贝10g，浮海石10g，甘草5g。煎水约500ml，日服4～6次，首次服药100ml，以后每次服50～60ml，饭后45～80分钟服1次。每2～3小时服1次最佳。加减：急性发作咳甚时加麻黄、杏仁；以燥痰为主加瓜蒌仁；湿痰为主加半夏、茯苓；肾阳虚明显的加大附子用量，另加肉桂、仙灵脾；肺之阳气虚甚者加干姜；咳嗽不止，身体虚弱的加仙鹤草；久郁化热者加黄芩。迁延期加用冬虫夏草3～4条，隔水炖服，每周1次。结果显示：临床控制38例，显效18例，好转15例，无效1例，总有效率98.6%。随访1年，临床控制的38例患者未再复发。结果表明：薏苡附子败酱散化痰祛瘀，通络开玄府为主，辅以调节脏腑，对慢性支气管炎具有较好的疗效。［内蒙古中医药，2009，28（12）：12-13］

（三）肺玄府实验研究

杨晗等认为对肺纤维化的治疗，以宣通玄府气机、布散津液、化痰行瘀、祛邪生新为基本治则，以补阳还五汤为主方加减，经长期临床观察和实验研究，取得较好疗效。为探讨补阳还五汤抗肺纤维化的可能分子机制，杨晗等对此进行了相关实验研究，以博莱霉素（BLM）致肺纤维化大鼠为评价载体，将研究靶点定位于链接肺内致纤维化作用与促增殖作用的TGF-/Smad/ERK信号通路，釆用分子生物学等研究技术和手段，考察补阳还五汤对模型大鼠肺指数、肺泡炎症、肺纤维程度以及TGF-β1、TβR Ⅰ、TβR Ⅱ、Smads蛋白、ERK1/2、p-ERK表达的影响。结果显示补阳还五汤能较好地控制模型大鼠肺指数的增长，可有效抑制模型大鼠肺泡炎症及肺纤维化程度，降低血清纤维化指标PCⅢ、Ⅳ-C、HA、LN等含量，抑制TβRⅠ、TβRⅡ、Smad3、CollagenⅠ、TGF-β1mRNA、Smad3mRNA、ERK1/2、p-ERK蛋白在病肺组织中的过度表达，促进Smad7以及Smad7mRNA的活性。结果表明补阳还五汤对BLM所致大鼠肺纤维化有一定的治疗作用，其机制与调控TGF-β1/Smad介导的致纤维化作用及TGF-β1/ERK通路介导的促增殖作用有关。体现宣通玄府气机、布散津液、化痰行瘀、祛邪生新法的治疗意义。［杨晗.基于TGF-β/Smad/ERK信号转导通路的补阳还五汤拮抗肺纤维化机制研究［D］.成都：成都中医药大学，2013］

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